对侧半球间,经大脑镰-经楔前叶入路--The Neurosurgical Atlas系列

Worldneurosurgery 2021-10-09 06:09:13

概述

  

后纵裂开颅术是通过大脑半球间的自然间隙来显露大脑中线深部的镰旁和脑室旁区域。利用该自然间隙有诸多好处,如最小的脑组织牵拉和侵犯,但是,由于手术通道深而且狭窄,该部位的手术充满挑战。


侧脑室三角区/房部周围区域的的显露尤具挑战性。覆盖在其上的是具有极为重要功能的大脑皮质和白质纤维传导束:位于脑室外侧的视辐射,位于脑室外侧和更为表浅的部位的中央后回,位于前下方的丘脑,这些功能部位限制了侧脑室房部的手术显露。标准的经纵裂或经皮层入路需要明显牵拉和切除正常的脑实质。

  

我们的同事描述了通过切除脑实质来显露侧脑室房部的手术入路:前下颞叶切除,后下颞叶切除,海马旁回切除,中线旁顶叶后部切除,矢状面旁脑组织切除和扣带回切除。而我使用的经对侧半球间裂后部经大脑镰经楔前叶入路(PITTA)进行房部手术有许多优势。该入路具有更灵活的手术操作角度,从而扩大了手术视野,而对同侧脑实质的骚扰最小。

  

图1:对侧经大脑镰斜向入路(绿色区域)具有更灵活的手术角度来处理向外侧扩展的肿瘤。经同侧半球间裂入路经此改良后,在切除肿瘤外极时(上图),可减少对同侧大脑半球的牵拉(红色区域)。第二幅图(下图)概述了该改良入路的技术细节。

  

图2:在我工作早期,我使用经同侧大脑半球间裂入路来切除位于侧脑室房部内侧的低级别胶质瘤。由于手术操作角度受限,无法显露肿瘤外极,我仅完成了肿瘤的近全切除。回顾总结此病例的不足后,我改良‘了PITTA入路(半球间裂后部经大脑镰经楔前叶入路)。


在本章中,我通过将半球间对侧入路最优化,使大家更清楚的认识到PITTA入路在用于切除累及侧脑室房部及其内侧壁的肿瘤时的细微差别。


PITTA入路的适用范围

  

该入路适用于显露局限于侧脑室房部内侧壁及位于侧脑室三角区内的肿瘤和血管性疾病。

  

图3:脑室房部内侧壁和三角区的病变,如胶质瘤(左上图),脑膜瘤(左下图),和动静脉畸形(右图)(包括术后影像)。均可使用PITTA入路

  

侧脑室房部周围的肿瘤若向前扩展累及间脑或肿瘤主要累及房部外侧壁则不适合使用该入路。


术前的注意事项

  

该部位的肿瘤可以影响病人的视觉,因此术前需评估病人的视野情况。然而,此部位的大多数病变起初并无特异性症状,神经系统体征亦很罕见。 

  

由于该入路无法显露脑池,术中行脑脊液外引流(CSF)有助于脑组织回缩并可扩大半球间的手术通道。这种方法可以避免使用固定牵开器牵拉脑组织。我首选做腰穿引流脑脊液以达到此目的。在开颅和剪开硬脑膜之后,通过腰穿逐步放出约50-60毫升的脑脊液(每次放出约10-15毫升脑脊液)。

  

应在术前行磁共振检查评估上矢状窦以及与之对应的位于顶上小叶上的桥静脉,如果需要可以完善磁共振静脉成像(MRV)或CT血管成像(CTA)。该区域矢状窦旁的桥静脉较少。然而,任何较大静脉的损伤仍然可以导致严重的静脉性梗死。

  

房部后部的暴露可能需要在直窦附近切开大脑镰。因此,术前很有必要对此重要的的静脉窦进行影像学评估 

  

如果该区域对侧大脑半球表面有许多大的矢状窦旁静脉流入上矢状窦,不建议离断这些静脉来进行PITTA入路。这种情况下,我们可以使用经顶上小叶皮层入路。


手术解剖

  

熟知矢状窦旁静脉的解剖对于该入路的操作非常重要。

  

图4:顶上小叶周围的静脉解剖及其变异。虽然该区域矢状窦旁静脉较少,然而在有些大脑半球标本中,此部位有极其重要的副Trolard静脉(E)。而且,顶上小叶的前方和下方经常有较大的引流静脉通过,尤其是在Labbe静脉缺如的情况下(黄色箭头,F)(图片引自AL Rhoton,Jr)

  

图5:经半球间裂来显示脑室房部的冠状切面图。部分右顶叶已去除(图片引自AL Rhoton,Jr)。

  

图6:显示了脑室房部的形态和脉络丛的位置。过于激进的操作和/或电凝脉络丛可导致缺血性改变和严重的视野缺损(图片引自AL Rhoton,Jr)。

对侧半球间,经大脑镰-经楔前叶入路

  

图7:患者侧俯卧位(公园长椅位)位,健侧大脑半球位于下方。这样做有助于健侧脑组织在重力作用下与中线分离。神经导航可用于设计头皮切口和开颅的部位以避开矢状窦旁静脉,以及设计大脑镰和楔前叶皮层的切开部位。

  

通常使用位于顶结节的后方头皮直切口(右图)。需注意的是,半球间手术通道位于两个重要的桥静脉之间。旋转患者的头部,使大脑中线(矢状缝)与地面呈45°角。

  

图8:开颅骨窗需显示上矢状窦的全部宽度范围。剪开硬脑膜时应该保护矢状窦旁的引流静脉(右图,插图)。游离松解这些静脉,以增加半球间手术通道的操作空间。(右图)。

  

图9:大脑镰上方缝两针牵引线,以便轻柔的牵拉上矢状窦并使其离开中线部位。该操作可以增加半球间操作空间。注意,用棉片覆盖保护正常的大脑半球。

  

图10:“T”形切开大脑镰,暴露对侧大脑半球内侧面(楔前叶)。术中腰大池引流脑脊液有着决定性的作用,它可使正常脑组织更有利于牵拉,并可使牵拉损伤最小化。“T”形切口的下缘应达胼胝体水平,电凝并切断下矢状窦。应用神经导航定位并保护直窦和其相关的深部引流静脉。

  

如果大脑镰上的垂直切口接近直窦,则需要由后向前方向来斜行切开大脑镰,再将切开的大脑镰瓣翻开,便可更广泛的暴露楔前叶的后部。

  

图11:在切开的大脑镰硬膜瓣上缝牵引线(插图),以便牵拉病变对侧的大脑半球,增加经大脑镰到达病变同侧脑室房部的操作角度(上图)。下图是相应的暴露左侧楔前叶(吸引器头端所指)的术中照片。病变对侧正常的脑组织与牵引线之间垫上脑棉片,以避免缝线对脑组织所造成的轻微线性切割作用。无需使用固定牵开器。

  

图12:图中所示为左侧脑室房部内大型脑膜瘤切除后,楔前叶皮质的切开范围。为了更加清楚的显示手术通道,大脑镰的一条牵引线以被移除(前方那根)。


关颅

 

止血满意后,脑室内置入引流管以便外引流组织碎片,并可减少术后脑积水的发生率。大脑镰及大脑凸面的硬脑膜应该严密缝合。


术后注意事项

  

术后病人应该转入ICU观察1-2日,然后再转入普通病房。应避免血压过高和过多的使用镇静药物。脑室引流管在术后第二日拔除。术后应用抗癫痫药。


优点与不足

 

  • 术中侧俯卧位(公园长椅位)可以利用重力使脑组织塌陷以尽量减少正常脑组织的牵拉损伤。

  

  • PITTA因其手术路径深而狭窄,有一定的技术难度,所以手术适应症应严格把握。

  

  • 对于那些显露困难的肿瘤,手术区域内操作角度是非常重要的,该入路主要展示的就是这一点。此入路中,可以直接暴露来自脉络丛的供血动脉,因此,该部位的脑膜瘤可以在分离早期切断其血供。

  

  • 经半球间大脑镰入路易于充分暴露房部内侧的动静脉畸形,并且有利于早期近端控制来自脉络膜和大脑后动脉的供血动脉,而脑组织损伤最少。


DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch16

References

Bohnstedt BN, Kulwin C, Shah MV, Cohen-Gadol AA. Posterior interhemispheric transfalcine transprecuneus approach for microsurgical resection of periatrial lesions: Indications, technique, and outcomes. J Neurosurg 2015 May 1:1-10.

原著作者: Aaron  Cohen     
编译者:于剑,中国医科大学附属四院,神经外科,硕士;
审校:宁波第二医院神经外科
卞林 副主任医师;杭州第一人民医院神经外科,俞文华 教授,博导。

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